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日本聖域のシークレット２（診療報酬支払基金）　

2020年01月13日
テーマ：テーマ無し

医療費を破綻させる「厚労利権」の牙城

　☆高齢化が加速度的に進む日本
　＊２０６０年、６５歳以上の高齢者一人を現役世代１．３人で支えるという「肩車型社会」が待ち受ける
　☆更生労働省は、国民の負担を増やすことで経費を抑制しようと躍起
　☆この陰で濡れ手で栗のような「利権の巣窟」に国民の血税が湯水のごとく注がれている
　☆「社会保険診療報酬支払基金」、通称「支払基金」と呼ばれる特別民間法人
　＊厚労省と旧社会保険庁の別動隊と化している
　☆組織と集金システムの全容を解明する

医師が同業者を審査する「茶番劇」
　☆保険診療を行う医療機関多くの場合、健康保険組合に「診療報酬」を請求する
　＊診療報酬は、厚生省が作成する「支払報酬点数」に基づいて計算されてる
　☆支払基金＆国保連合会は、医療機関と健康保険組合の間に立って診療報酬明細書を取りまとめる
　＊患者への診療行為の妥当性を審査
　＊健康保険組合から医療機関への支払いを仲介するのが審査支払機関の本来の役割
　＊健康保険などの被用者保険は「支払基金」
　＊国民健康保険は各都道府県にある「国民健康保険団体連合会」
　☆支払基金も国民健康保険団体連合会も全く機能していないのが実情
　☆支払基金は一七年度に七億二千九百二万件のレセプト請求を受けた
　＊基金が対価として受け取った審査料は６７６億円
　＊その大半が職員と審査委員の人件費として消えていく
　＊費用をかけて、不正な請求分としてあぶり出される診療報酬明細書の総計３９７億円分
　＊不正明細書の総額より審査料の方がはるかに高い
　＊不正請求の抽出率は、件数ベースで１，３％、金額ベースで０，３％と表向きは極めて少ない
　☆都内在住の開業医は「過剰請求や不正診療が、こんなに少ないはずはない」と断言する
　☆なぜこうまで不正請求の摘発が生ぬるい理由
　＊支払基金が審査を各地の医師会に丸投げしているから
　＊審査委員の主要メンバーは、医師会に所属する医師
　＊診療報酬をもらう側の医師が、厳しい査定を期待する方が間違っている
90%の不正は「素通し」
　☆支払基金の審査は、各都道府県の支部に設置された審査委員会が担当する
　＊審査会は、三者で構成されているが、実態は医師会の独壇場
　☆かって日本医師会の幹部で、業務に関わった人物が打ち明ける
　＊支払基金には審査能力はないので、専門家に丸投げする
　＊審査委員会は、医師会から推薦された保険担当の審査員が審査する
　☆全国の審査委員会が年間にチェックするレセプトは、約７億３００百万件
　＊１人の審査員が年間に約１６万件を処理する勘定で、正確なチェックなど望むべくもない
　＊ザルに水を注ぐがごとく「素通し」となっているのが実態
　☆企業の中には支払基金にクレームをつける企業もあり、その企業のケースでは
　＊支払基金からの請求を独自に調査し、金額で約３％は不正と査定し支払基金に突き返す
　＊すべてが現状では認められている
　＊支払基金の審査委員の不正査定率の約１０倍である
　☆裏返せば、９０%の過剰請求や不正診療が見過ごされている計算になる
　☆企業で査定を担当するのは医師ではなく、多くは薬剤師や看護師
　☆基金は、医師会の牛耳る審査委員会に丸投げしている理由の説明
　＊専門家である医師を自前で確保できないからだと説明しているがそれは詭弁
　☆真の理由は、地元の有力者である医師会と軋蝶を生じさせたくないだけ
「財布」に使うOBと現役官僚
　☆ずさんな仕組みで甘い汁をむさぼっているのは医師会だけでない
　☆厚労省や旧社会保険庁の役人、OBたちもお相伴にあずかる
　☆支払基金は、 理事長一部の人を除き、厚労省のOBが独占してきた
　☆支払基金の理事の年収は約１２００万円
　☆支払基金を「財布」に使うのは、官僚OBの他、現役官僚も部長級で出向している
　☆支払基金はレセプトを１００%に限りなく近く素通しで、何ら仕事をしていないも同然だ
　☆医療機関と保険組合の間のレセプトのやり取りをするだけなら、ネットを使えば済むはずだ
　☆支払基金は「事務のオンライン化に抵抗を続けてきた」
　＊医療機関からの診療報酬の請求、紙媒体からオンラインヘ移行するのが世界の潮流
　＊「高齢医師が対応できない」などの理由をつけ、支払基金はオンライン化に抵抗している
知識・意欲の向上目指し、記事を参考・引用し、自分のノートとしてブログに記載
出典内容の知識共有、出典の購読、視聴に繋がればと思いブログで紹介しました
　☆記事内容ご指摘あれば、訂正・削除します
私の知識不足の為、記述に誤り不明点あると思います
詳細は、出典記事・番組・画像で確認ください
出典、『日本の聖域　シークレット』






日本聖域のシークレット２（診療報酬支払基金）
（ネットより画像引用）

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